Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей




Скачать 340,8 Kb.
НазваниеСравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей
страница1/3
Дата публикации12.10.2013
Размер340,8 Kb.
ТипАвтореферат
pochit.ru > Право > Автореферат
  1   2   3

На правах рукописи




ТОШЕВА

ЗАРРИНА ОБЛОКУЛОВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе – 2007

Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2, Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, на базе отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.
^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик АН РТ, заслуженный деятель науки РТ, лауреат государственной премии имени Абуали ибни Сино Усманов Негматулло Усманович
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. АН РТ, заслуженный деятель науки и техники РТ ^ Курбонов Каримхон Муродович
доктор медицинских наук, профессор Юсупова Шоира Юсуповна
Ведущая организация:

ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского, РАМН
Защита состоится «_2_» ____ноября___ 2007 г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003 г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.
Автореферат разослан «_2__» __октября__2007 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских

наук, профессор Гаибов А. Д.
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: Хроническая венозная недостаточность (ХВН) по своей распространенности и социальной значимости является одной из важнейших проблем современной медицины (Савельев В.С. и соавт., 2000; Гульмуродов Т.Г. и соавт., 2002; Усманов Н.У. и соавт., 2003; Султанов Д.Д., 2005 и соавт.; Алехин Д.И., 2005; Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2006; Алуханян О.А. и соавт., 2006; Кабиров А.В. и соавт., 2006; Богачев В.Ю., 2007; Кательницкий И.И. и соавт., 2007; Alam S., Sacurai T. et al., 1991).

Пристальное внимание флебологов данная проблема привлекает по двум причинам: во-первых, это чрезвычайная распространенность заболевания и высокая степень инвалидизации, а во-вторых, определенная тенденция к «омоложению» болезни (Абалмасов К.Г., Чадаев А.П. и соавт., 2002; Усманов Н.У. и соавт., 2006; Петухов В.И., 2006; Аллегра К. и соавт., 1999; Bilard L., Delley A. et al., 1983; Janbon C.H. et al., 1995). По данным Васюткова В.Я., Проценко Н.В. (1993 г.), трофические расстройства мягких тканей голени при ХВН нижних конечностей, встречаются у 41% больных.

Особый интерес вызывает развитие ХВН при варикозной болезни (ВБ) (Чиж В.Р., 1998; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Кунгурцев В.В. и соавт., 2007; Bergan J.J., 1995). Распространенность данной патологии, как правило, связана с такими факторами, как неблагоприятные социально-бытовые условия жизни и труда, малоинформированность населения относительно данной патологии, и, как её следствие – поздняя обращаемость за специализированной помощью. Нередко эта категория больных длительное время лечится у врачей смежных дисциплин: терапевтов, дерматовенерологов, невропатологов и т.д. К специалисту эти больные попадают в стадии декомпенсации заболевания, с различными осложнениями.

Основным методом лечения ХВН, по-прежнему, считается хирургический способ, однако, до сих пор ещё сохраняется высокий уровень послеоперационных рецидивов заболевания, количество которых, по данным Г.Д. Константиновой и соавторов (1998 г.), колеблется в пределах от 9% до 23%. Это обусловлено, во многих случаях, упрощенным подходом к лечению варикозной болезни, без учёта состояния клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен.

Успех хирургического метода лечения во многом зависит от правильной оценки патофизиологических механизмов развития болезни на различных этапах её течения. Исследования нарушений гемодинамики в глубоких венах при варикозной болезни проводятся зарубежными и отечественными авторами на протяжении последних трёх десятилетий (Аскерханов Р.П., 1987; Васютков В.Я. и соавт. 1993; Чиж В.Р., 1998; Гольдина И.М. и соавт. 2006; Dodd H., 1964; Sun J.M., Zhang P.H., 1987). К настоящему времени изучены механизмы работы клапанного аппарата вен, мышечно-венозной помпы в норме и при патологических состояниях (Константинова Г.Д., Карташев В.Б., 1986; Шулутко А.М., Крылов А.Ю., 2003). А.Н. Веденским в 1983 г., Г.Д. Константиновой в 1986 г. доказано, что нарушение оттока крови по глубоким венам, в частности, задним большеберцовым, приводит к развитию венозной гипертензии, которая, распространяясь на сосуды микроциркуляторного русла, способствует развитию трофических изменений тканей.

Необходимо отметить, что выполнение радикальных операций, связанных с большой травматичностью тканей, не всегда представляется возможным, вследствие развития тяжелых трофических расстройств в подкожно–жировом слое. В связи с этим, в настоящее время развивается тенденция к минимализации операционной травмы, которая получила своё отражение в склерохирургических методах вмешательства, методике субфасциального эндоскопического лигирования перфорантных вен, описанных в работах Савельева В.С. (1996 г.), Спиридонова А.А., Абалмасова К.Г. (1998 г.), E. Pierik (1995 г.), операции блокады задних большеберцовых вен, разработанной Веденским А.Н. (1988, 1995гг.), и усовершенствованной Кунгурцевым В.В., клапанокорригирующие операции и их модификации, предложенные различными авторами (Веденский А.Н. и соавт., 1988; Мишустин В.Н., 1992; Kistner R. et al., 1995).

Однако по-прежнему остаётся высокий процент послеоперационных рецидивов ВБ. Нет унифицированной тактики в дооперационной диагностике различных форм варикозной болезни. Дискутабелен вопрос о целесообразности выполнения хирургических вмешательств на клапанном аппарате глубоких вен. Нет чётких показаний к выполнению того или иного способа клапанокорригирующих операций. В связи с этим, необходим дальнейший поиск оптимальных методов хирургического лечения этой патологии в зависимости от стадии заболевания и наличия патологических рефлюксов в глубоких и/или перфорантных венах.

Вышеперечисленные нерешенные вопросы в лечении ХВН, обусловленной варикозной болезнью, послужили основанием для выполнения настоящего исследования.

^ Цель исследования: улучшить результаты диагностики и хирургического лечения, больных с хронической венозной недостаточностью при варикозной болезни вен нижних конечностей.

^ Задачи исследования:

1. Оценить возможности ультразвуковых методов диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

2. Изучить влияние клапанокорригирующих операций на глубоких венах на венозную гемодинамику и определить показания к их выполнению.

3. Провести сравнительный анализ результатов различных видов хирургического лечения.

4. Изучить влияние выполненных операций на «качество жизни» больных в отдалённых сроках после хирургического лечения.

^ Научная новизна работы. Впервые на достаточно большом клиническом материале проведено исследование по оценке эффективности различных методов диагностики больных с ХВН при варикозной болезни вен нижних конечностей. Показаны преимущества неинвазивных методов исследования (дуплексного ангиосканирования) в диагностике осложненных форм хронической венозной недостаточности.

Разработан клинико – диагностический алгоритм ведения больных с осложненными формами варикозной болезни.

Проведен сравнительный анализ наиболее часто применяемых способов хирургического лечения ХВН. Показаны преимущества и недостатки каждого способа коррекции. Доказана целесообразность проведения клапанокорригирующих операций, в частности, интравазальной вальвулопластики (рационализаторское предложение № 3045-Р-260, выд. ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 11.01.2005), как наиболее физиологичного и гемодинамически обоснованного метода коррекции венозной гемодинамики при варикозной болезни.

Изучено влияние клапаносохраняющих операций на качество жизни больных в отдаленных сроках после хирургического лечения.

^ Практическая значимость. Изучены отдалённые результаты комбинированного применения современных малотравматичных методов оперативного лечения, и, на основании изучения изменения параметров качества жизни пациентов, после хирургической коррекции, доказана их радикальность и высокая медико – социальная значимость. Использование методов коррекции клапанов в сочетании с ликвидацией патологического вертикального и/или горизонтального рефлюкса позволило снизить частоту осложнений и минимализировало количество рецидивов заболевания в ближайших и отдалённых сроках послеоперационного периода. Определены показания к каждому виду коррекции, в зависимости от поражения венозного сегмента.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Целесообразность использования неинвазивных методов диагностики (в частности дуплексного ангиосканирования) в комплексной диагностике осложненных форм варикозной болезни.

  2. Обоснованность применения клапанокорригирующих операций в случаях верифицированной относительной несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей при ВБ.

  3. Эффективность сочетания коррекции клапанов глубоких вен (ККГВ) и комбинированной флебэктомии (КФ) с целью ликвидации патологического вертикального рефлюкса по подкожным и глубоким венам.

  4. Целесообразность и анатомическая обоснованность интравазальной («открытой») вальвулопластики (рац. предложение № 3045-Р-260, выд. ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 11.01.2005) при относительной несостоятельности клапанов поверхностной вены бедра.

^ Внедрение результатов исследования. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, на базе отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ. Основные её результаты внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии. Результаты работы используются на кафедре хирургических болезней № 2, ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.

^ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (ноябрь 2004 г.); IV заседании общества хирургов Таджикистана (г. Душанбе, апрель 2005 г.); на IX ежегодной сессии научного центра сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, май 2005 г.); научно – практических конференциях «Новые технологии в медицине» (г. Регар, июнь 2005 г.), «Лекарства и здоровье» (г. Душанбе, октябрь 2005); IV съезде хирургов Таджикистана (г. Душанбе, сентябрь 2005 г.), 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием (Душанбе, 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе: 4 статьи и 13 тезисов. Имеется одно удостоверение на рационализаторское предложение.

^ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал 1,5), состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 214 источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 21 рисунком, 9 диаграммами.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных и методов исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 80 больных хронической венозной недостаточностью, обусловленной варикозной болезнью, госпитализированных в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии г. Душанбе, за период с 1997 по 2007 гг.

Возраст больных колебался от 16 до 78 лет, в среднем составлял 42,3 (±2,5–3,0) года. Распределение больных по полу и по возрасту представлено в таблице 1.

^ Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту



Пол

Возраст (лет)

Итого

%

до 30

31-40

41-50

51-60

старше

Мужчины

8

9

4

3

1

25

31,2

Женщины

18

19

13

2

3

55

68,8

Всего:

26

28

17

5

4

80

100

Наибольшее количество больных – 71 человек (88,8%), были в возрасте от 22 до 48 лет, то есть наиболее трудоспособная категория населения. Мужчин было 25 (29%), женщин – 55 (68,8%).

В зависимости от степени ХВН все больные были распределены следующим образом (табл. 2).

^ Таблица 2

Подразделение больных по степени ХВН (согл. классифик. СЕАР)



^ Степень ХВН

Количество больных

абс.

%

С1-2

46

57,5

С3-4

22

27,5

С4, 5, 6

12

15,0

Всего:

80

100


Как следует из таблицы, особой корреляции между частотой поражения и степенью ХВН не наблюдалось. С неосложненными формами ВБ было 56 (70%) больных. Формирование трофических расстройств отмечено у 24 (30%) больных (IV, V – VI степень по классификации СЕАР). Из них: де-, гипо -или гиперпигментация у 12 (15%) больных, индуративный целлюлит – у 5 (6,25%) больных, параязвенная экзема у 2 (2,5%) больных, и, трофическая язва – у 5 (6,25%) больных. У 3 (3,8%) больных имела место зажившая трофическая язва, в 2 (2,5%) случаях наблюдалась открытая венозная язва, причем в 1 (1,3%) случае язва была инфицированной.

Первичная самообращаемость пациентов в стационар составила 78,8% (63 больных). Из поликлиник (или других медицинских учреждений) было направлено 21,2% (17 больных). В сроках до 5 лет от начала заболевания поступило 12 (15%) больных, позже этого срока – 68 (85%) человек.

Сроки послеоперационной диспансеризации составили от 1 года до 10 лет.

Диагностика ХВН осуществлялась на основании жалоб больных, сбора анамнеза, клинического осмотра, функциональных проб и ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей.

Подавляющее большинство пациентов предъявляли нижеследующие жалобы: наличие выраженного расширения подкожных вен с формированием неспадающих венозных конгломератов, расширение подкожных магистралей с развитием процессов склероза в стенке вены, появление паравенозной капиллярной сети. Из дополнительных жалоб превалировали быстрая усталость в ногах и боль по ходу расширенных вен (97,7%); ночные судороги в икроножных мышцах отмечали 56 (70%) больных, отёк по вечерам в области нижней трети голени и стопы - 47 (58,8%) больных, тяжесть в ногах - 70 (87,5%) больных.

Непосредственно венозная система исследовалась с помощью функциональных проб. Наличие положительного симптома «кашлевого толчка», положительной пробы Троянова-Тренделенбурга, при отсутствии признаков недостаточности крупных перфорантных вен указывало на нисходящий характер развития заболевания через несостоятельный остиальный клапан и ствол БПВ. В случае выраженного варикоза вен стопы с признаками недостаточности перфорантных вен голени, отрицательной пробе Троянова-Тренделенбурга или заполнении варикозных узлов снизу вверх, констатировался восходящий тип ВБ. В этом случае мы отмечали достаточно короткий анамнез (менее 5 лет) до появления жалоб и развития декомпенсированной стадии заболевания. Достаточно часто мы выявляли комбинированный характер поражения, который характеризуется как недостаточностью сафено-феморального соустья, так и наличием низкого вено-венозного сброса через несостоятельные перфорантные вены голени.

Верификация диагноза осуществлялась на основании данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексного ангиосканирования (ДА) в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Определение артерио-венозного индекса (АВИ) при УЗДГ считалось ключевым моментом в диагностике осложненных форм ХВН. В стадии компенсации значения индекса колебались в пределах 19-27%, в стадии декомпенсации без трофических расстройств – 36-48%, при наличии трофических нарушений – 53-64%.Определение АВИ в комплексном обследовании, позволяло установить степень декомпенсации венозного кровотока в венах голени при ХВН и служило количественным критерием для оценки послеоперационных изменений гемодинамики.

В сложных диагностических ситуациях, в зависимости от поставленных задач, с целью топической диагностики относительно несостоятельных клапанов глубоких и перфорантных вен, производили дуплексное ангиосканирование в режиме ЦДК. Помимо качественных характеристик кровотока оценивали и его количественные параметры.

Количественными критериями оценки клапанной недостаточности и степени патологического ретроградного кровотока по бедренной и подколенной венам служили продолжительность рефлюкса и его средняя линейная скорость (в см/сек) при выполнении стандартизированной пробы Вальсальвы. При исследовании клапанной недостаточности подколенной вены вычисляли также рефлюкс – индекса по Nicolaides. Абсолютное значение индекса Nicolaides вычисляли по формуле:


Рефлюкс индекс = tp x Ap/t x A


где А и Ар – максимальная амплитуда антеградного и ретроградного кровотока в см/сек, t и tр – продолжительность антеградной и ретроградной волн в сек.

Недостаточность клапанов глубоких вен была верифицирована у 32 (40%) больных. При этом чаще всего отмечалась относительная клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены в 35%, глубокой бедренной вены в 30%, общей бедренной в 24%, подколенной вены в 3%, недостаточность клапанов и эктазия фрагментов ЗББВ в 8% случаев. Несостоятельность сафено – феморального соустья была зарегистрирована в 67% случаев, сафено – поплитеального в 18% и их сочетание в 15% наблюдений. Перфорантная недостаточность была зарегистрирована в 27% случаев. Точность диагностики локализации перфорантных вен голени была установлена интраоперационно в 96,4% случаев. Локализация приустьевого отдела большой и малой подкожных вен в 98,2% случаев совпадали с данными интраоперационных находок. Развитие недостаточности коммуникантных вен, на наш взгляд, было обусловлено распространенным вертикальным рефлюксом по глубокой венозной системе. И это подтверждает тот факт, что перфорантная недостаточность вторична по отношению к недостаточности клапанов глубоких вен.

Рентгеноконтрастная флебография была нами произведена в случаях выраженного индуративно-язвенного изменения мягких тканей голени, с целью топической диагностики несостоятельных перфорантных вен. Из 2 больных, которым была применена методика восходящей функциональной флебографии, в 1 случае отмечали осложнение в виде развития вазомоторных реакций, которые нивелировались после возвращения больного в горизонтальное положение. С учетом этого, мы сужали показания для проведения данного метода исследования другим больным.
  1   2   3

Похожие:

Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей iconИстория болезни больного к о ппреподаватель: Р. выполнил студент 4 курса к б г
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени. Сахарный диабет 2 типа,...
Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей iconТестовое задание №21
Основные базисные препараты, применяемые при лечении хронической недостаточности кровообращения это
Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей icon«Профилактика и лечение хронической почечной недостаточности на 2005-2007 годы»
Утвердить районные программы «Профилактика и лечение хронической почечной недостаточности на 2005-2007 годы» и «Совершенствование...
Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей iconНа постоянную слабость в мышцах нижних конечностей
На головные боли в области затылка, возникающие при подъеме артериального давления до 170/100 мм рт ст
Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей iconМассаж соединительной ткани
Книга знакомит читателя с оригинальной техникой соединительнотканного массажа и эффективным его применением при некоторых заболеваниях...
Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей iconКлинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей,...
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный...
Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей iconТема: Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Оперативные...

Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей iconНапишите, такие полосы на ногтях характерны для: а- интоксикаций...
Вскоре после поступления была произведена операция. На ногтях (фото 3) удаленной стопы видны поперечные белые полосы. Учитывая данные...
Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей iconПрограмма конференции была хорошо продуманной, интересной и разнообразной
Молдовы Кишиневе  проходила Международная конференция,  организованная  Германским Фондом Международного Правового Сотрудничества...
Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей iconПособие для врачей Санкт-Петербугское медицинское издательство
Освещены вопросы анатомии периферических и центральных вен рассмот­рены показания и противопоказания к пункции и катетеризации вен,...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
pochit.ru
Главная страница