6 патология перименопаузального периода




Название6 патология перименопаузального периода
страница1/4
Дата публикации19.08.2013
Размер0,5 Mb.
ТипЗанятие
pochit.ru > Журналистика > Занятие
  1   2   3   4

Тема 6 Патология перименопаузального периода

6



ПАТОЛОГИЯ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА






Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: изучить особенности физиологии перименопаузального периода, этиологию, патогенез и клинические проявления климактерических расстройств. Климактерический сидром. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение посткастрационного синдрома и синдрома истощенных яичников. Принципы заместительной гормональной терапии в перименопаузе и постменопаузе.

Студент должен знать: определение перименопаузы, пременопаузы, менопаузы, постменопаузы, гормональные изменения в перименопаузе; этиологию и патогенез климактерических расстройств, урогенитальные и экстрагенитальные клинические проявления гипоэстрогении, хронологию их проявления, диагностику и лечение климактерических расстройств, патогенез посткастрационного синдрома и синдрома истощенных яичников, лечение климактерического, постовариоэктомического (поскастрационного) синдромов и синдрома истощенных яичников, принципы заместительной гормональной терапии.

Студент должен уметь: на основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования определить наличие климактерических расстройств, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, наметить лечебную тактику.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснащение: ^ таблица климактерических расстройств.

План организации занятия:


Организационные вопросы и обоснование темы - 10 мин.

Контроль исходного уровня знаний по теме – 35 мин.

Изучение особенностей течения физиологического перименопаузального периода, этиологию, патогенез, клинические формы климактерических расстройств, лечение и профилактику климактерических расстройств, разбор больных и историй болезни – 205 мин.

Подведение итогов занятия, домашнее задание – 20 мин.

^

Содержание занятия



Климактерический (переходный) период в жизни женщины наступает после репродуктивного периода. Климактерий (от греч. climaх – лестница, переход, что-то неустойчивое, преходящее; отсюда и слово - климакс) - это период, отражающий неизбежные процессы старения организма. Знание физиологических и патологических процессов, возникающих в переходном, климактерическом периоде жизни женщины крайне важно, так как оно позволит обоснованно проводить профилактику и лечение некоторых заболеваний, характерных именно для этого периода жизни. При описании климактерического периода применяют следующие термины:

  • пременопаузальный период (перименопауза) - от 45 лет до наступления менопаузы;

  • менопауза – последняя менструация в жизни женщины, которая наступает в среднем возрасте 50,8 года;

  • постменопаузальный период (постменопауза) начинается после менопаузы и длится до смерти женщины;

  • перименопаузальный период (перименопауза) – это пременопаузальный период и два года после менопаузы.

Средний возраст менопаузы зависит от популяционных и индивидуальных особенностей. В настоящее время средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляет 68-77 лет. Таким образом, 1/3 своей жизни женщина проводит в постменопаузальном периоде. Следует отметить, что у части женщин менопауза наступает существенно раньше среднепопуляционных показателей. При этом говорят о раннем или преждевременном климаксе. Его причиной чаще всего является истощение овариальных резервов (так называемый синдром истощенных яичников).

В климактерии, на фоне возрастных изменений всего организма, инволюционные процессы преобладают именно в репродуктивной системе. Они характеризуются сначала прекращением детородной функции, а затем и менструации. Большинство симптомов климактерических расстройств является следствием прогрессирующего дефицита половых гормонов. Известно, что половые органы оказывают влияние на различные органы и ткани, связываясь со специфическими рецепторами. Эти рецепторы, кроме матки и молочных желез, локализуются также в клетках мочеполового тракта, костной ткани, мозга, сердца и артерий; кожи, слизистых оболочках рта, гортани, конъюктивы и пр.

Причиной снижения эстрогенной насыщенности в переходном периоде является постепенное истощение фолликулярных резервов яичников и, следовательно, снижение синтеза половых стероидов (эстрогенов, андрогенов, гестагенов), более всего – эстрадиола – наиболее активного эстрогена. Основным источником синтеза эстрогенов в постменопаузе становится внегонадный путь – в периферической жировой клетчатке, за счет ароматизации надпочечниковых и отчасти яичниковых андрогенов (андростендиона) в эстрон.

Снижение уровня секреции эстрогенов в ткани яичников сопровождается повышением (по принципу обратной связи) секреции ФСГ. В течение первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови возрастает в 13 раз, ЛГ – приблизительно в 3 раза.

Поскольку возрастное снижение синтеза половых стероидов начинается с 35-41 года, то некоторые симптомы переходного периода могут появиться за 5-7 лет до наступления менопаузы (в среднем 49-51 год). Другие симптомы характерны для постменопаузального периода.

В целом, все симптомы климактерических расстройств по времени их появления можно подразделить на ранние (вазомоторные, психоэмоциональные), средневременные (урогенитальные, атрофические изменения кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек) и поздние (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз).

Сочетание вазомоторных и психоэмоциональных симптомов формируют понятие «климактерический синдром» (КС). Это - ранние симптомы переходного периода, характеризующиеся разнообразными нарушениями, которые могут быть условно разделены на нейровегетативные, психоэмоциональные и урогенитальные.

К нейровегетативным проявлениям относятся приливы жара, ночных потов, сердцебиения, головокружение, приступы головной боли, неустойчивый стул или запоры, миалгии и артралгии, сухость и атрофия кожи.

Психоэмоциональные расстройства проявляются бессонницей, слабостью, раздражительностью, тревожностью, подавленным настроением, утомляемостью, эмоциональной лабильностью, слезливостью, неуверенностью в себе, снижением памяти и концентрации внимания, парестезиями.

Постменопаузальный период характеризуется прогрессированием урогенитальных нарушений, атрофии кожи, ногтей, волос, конъюнктивы глаз, познавательной деятельности и памяти, увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, развитием остеопении и остеопороза.

В патогенезе климактерического синдрома существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и нарушения вегетативного равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), участвующих в процессе терморегуляции. Повышение тонуса норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы обусловливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара.

Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений в уровне содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов в плазме периферической крови. У больных с КС сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время, что способствует учащению приливов жара в это время суток. Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, что и вызывает характерные вазомоторные реакции.

Ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30-60 сек после обнаружения спастического состояния в артериальных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом исследовании. Различные по степени тяжести проявления КС встречаются у 40-60% женщин старше 40 лет. Первые его признаки возникают чаще в 45-50 лет, на рубеже пре- и постменопаузы. Кривая появления приливов жара носит волнообразный характер соответственно сезонным изменениям функционального состояния гипоталамических структур. Первые симптомы заболевания появляются чаще в весеннее (февраль-март) или осеннее (сентябрь-октябрь) время года.

Почти у половины женщин с КС отмечается тяжелое течение заболевания (51%), у каждой третьей (33%) его проявления носят умеренный характер и только в 16% КС сопровождается легкими проявлениями (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995). Более легкое и менее продолжительное течение КС встречается, как правило, у практически здоровых женщин, тогда как у больных с хроническими психосоматическими заболеваниями КС протекает атипично, имеет наклонность к продолжительному течению.

Наиболее удачной для клиницистов считается классификация Е.М. Вихляевой (1970), основанная на определении тяжести КС по количеству «приливов». К легкой форме КС следует относить заболевание с числом «приливов» до 10 в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. КС средней тяжести характеризуется наличием 10-20 «приливов» в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. КС средней тяжести сопровождается такими симптомами, как головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния, снижение работоспособности. Тяжелая форма характеризуется резко выраженными проявлениями КС очень частыми приливами (более 20 в сутки) и другими симптомами, приводящими к значительной или почти полной потере трудоспособности.

Появление болей в мышцах, суставах и костях также характерно для этого периода и носит название скелетно-мышечных климактерических нарушений.

Урогенитальные расстройства включают комплекс осложнений, обусловленный развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы – нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и слизистой влагалища, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна. Рецепторы к эстрогенам обнаружены в:

  • слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища;

  • эпителиальной, мышечной, соединительно-тканной и сосудистой структурах уретры;

  • слизистой и мышцах-детрузорах мочевого пузыря;

  • мышцах тазового дна;

  • круглой маточной связке;

  • соединительно-тканных структурах малого таза.

Атрофические урогенитальные изменения могут возникать как в пери-, так и в постменопаузе и называются иногда «местными климактерическими расстройствами». Эти атрофические изменения проявляются в виде:

  • сухости и зуда во влагалище;

  • диспареунии (болезненных половых сношений);

  • патологических выделений из половых путей (бели);

  • рецидивирующих инфекций мочевыводящих и половых путей;

  • дизурических явлений и недержания мочи.

Все это приводит к потере интереса к половой жизни, снижению либидо, аноргазмии, что усугубляет психоэмоциональные нарушения и нередко может сопровождаться депрессивными расстройствами.

Нижний урогенитальный тракт имеет общее эмбриональное происхождение и является крайне чувствительным к гипоэстрогении. Об этом свидетельствует довольно большая (52-80%) частота урогенитальных нарушений в климаксе.

Эстрогены оказывают влияние на эпителий, соединительную ткань и эластичность стенок влагалища. Число эстрогенных рецепторов в стенках уретры, соединительной ткани и в окружающих их мышцах почти такое же, как и во влагалище.

На фоне возрастного дефицита эстрогенов возникают атрофические изменения во влагалище: преобладают базальные и парабазальные клетки, снижаются кровоток и кровоснабжение, происходит фрагментация эластических волокон и гиалиноз коллагеновых волокон. Уменьшается содержание гликогена в клетках эпителия, снижается колонизация лактобацилл, рН повышается до 5,5-6,8. Нередко присоединяется инфекция, особенно активизируется рост кишечных бактерий, стрепто- и стафилококков.

Дефицит эстрогенов вызывает подобные изменения в эпителии уретры и в васкуляризации подслизистого слоя. Это предрасполагает к частым рецидивам восходящей бактериальной инфекции, что может вести к фиброзу и развитию «уретрального синдрома», характеризующегося частым, болезненным и непроизвольным мочеиспусканием.

Атрофические изменения нижнего отдела урогенитальной системы часто сопровождаются дистрофическими изменениями кожи, ее сухостью, истончением и ранимостью, появлением и прогрессированием морщин, что объясняется дистрофическими изменениями основного вещества соединительной ткани при снижении уровня эстрогенов. Усиливается ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. Атрофические процессы наблюдаются в слизистой ЖКТ, конъюнктиве и т.д.

В отличие от ранних и средневременных симптомов, продолжающихся от нескольких месяцев до нескольких лет, поздние симптомы (остеопороз, атеросклероз венечных, мозговых, почечных артерий) долгие годы протекают латентно и проявляются в возрасте 60-70 лет, зачастую нося фатальный характер (перелом позвоночника, шейки бедра, инсульт, инфаркт миокарда) и приводя женщину к инвалидизации или смерти.

^ Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурными повреждениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и предрасположенности к переломам. Это обусловлено уменьшением содержания андростендиона, который вызывает снижение активности остеобластов и повышает чувствительность костной ткани к паратиреоидному гормону, вызывает уменьшение плотности и массы костной ткани в корковом слое губчатых костей. При остеопорозе усиливается резорбция костной ткани и снижается остеогенез в течение 3-7 лет после менопаузы. Разрушение кости происходит быстрее всего после овариэктомии (кастрации) у женщин моложе 45 лет. ОП называют «безмолвной эпидемией», так как потеря массы кости происходит исподволь и часто диагностируется уже после переломов. С увеличением продолжительности жизни женщин риск развития ОП и переломов увеличивается.

Первичный, или инволюционный, ОП представляет собой системное поражение скелета у лиц пожилого возраста (50 лет и более).

Различают два типа первичного ОП: постменопаузальный и старческий, или сенильный.

Факторы риска первичного остеопороза нередко наследственно обусловлены, а также связаны с особенностями семейного или личного анамнеза:

  • пожилой возраст;

  • изящные, небольшого роста женщины, с хрупким телосложением и светлой кожей, особенно из числа жительниц стран Северной Европы и Азии;

  • указания на переломы в семейном анамнезе;

  • позднее менархе (после 15 лет);

  • ранняя менопауза (до 50 лет);

  • олиго- или аменорея в репродуктивном возрасте;

  • ановуляция и бесплодие;

  • более 3-х беременностей и родов в репродуктивном возрасте;

  • длительная лактация (более 6 мес.).

Вторичный ОП – это мультифакторное заболевание, в возникновении которого лежат следующие факторы:

  • эндокринные (гипертиреоз, гипопаратиреоз, гиперкортицизм, диабет, гипогонадизм);

  • недостаточность питания и дефицит кальция в пище;

  • избыточный прием алкоголя, никотина, кофе (более 5 чашек в день);

  • длительный прием (свыше 4 недель) кортикостероидов, гепарина, антиконсульвантов;

  • генетические факторы: неполный остеогенез, низкая пиковая масса кости;

  • другие факторы: хроническая почечная недостаточность, снижение абсорбции кальция в кишечнике, длительная иммобилизация, гиподинамия.

С наступлением менопаузы и закономерно выраженным дефицитом половых гормонов процесс потери костной массы значительно ускоряется. При ОП, обусловленном гипоэстрогенией, поражаются губчатые кости (тела позвонков, дистальные отделы костей предплечья и пр.). Сенильный ОП развивается ближе к 70 годам и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с учащением переломов шейки бедра. Частота возрастного (первичного) ОП в развитых странах составляет 25-40% с преобладанием этого заболевания среди женщин белой расы. К 70-летнему возрасту 40% белых женщин имеют в анамнезе не менее одного перелома, обусловленного ОП.

Прямое влияние половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона) на кости осуществляется посредством связывания их со специфическими рецепторами на остеобластах и остеокластах. Поэтому в настоящее время принято называть губчатое вещество костей «третьим органом-мишенью» для половых гормонов.

Для патогенеза ОП при эстрогендефицитных состояниях характерно:

  • повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к паратгормону и усиление резорбции;

  • снижение уровня кальцитонина, стимулирующего синтез кальцитриола, стимулирующего синтез кальцитриола в почках и соответственно снижение всасывания ионов кальция;

  • повышение экскреции ионов кальция с мочой;

  • снижение всасывания ионов кальция в кишечнике;

  • снижение гидроксилирования витамина D в почках;

  • недостаточное поступление ионов кальция в костную ткань.

ОП развивается постепенно и долгое время может быть незамеченным. Проявление характерных его симптомов достигает максимума приблизительно через 10-15 лет.

Основными клиническими симптомами являются боли в костях поясничного или грудного отдела позвоночника, продолжающиеся в течение нескольких месяцев, которые могут трансформироваться в картину радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела. Больные нередко в течение длительного времени лечатся без достаточного эффекта по поводу «радикулита», ошибочно диагностированной миеломной болезни, метастазов злокачественной опухоли, множественных травм позвоночника.

Переломы являются поздними и наиболее яркими проявлениями ОП. Нередко переломы возникают в домашних условиях при падении с высоты роста. Наиболее часто отмечаются переломы лучевой кости, позвонков. Компрессионные переломы позвоночника в типичных случаях наблюдаются в позвонках Th8-L3, происходят приблизительно у 25% женщин старше 60 лет. Особенно трагичными являются переломы шейки бедра, смертность при которых от пневмонии или тромбоэмболии легочной артерии наблюдается в 20-25% случаев в течение первых 6 месяцев, а тяжелая инвалидизация наступает в 40-45% случаев.
^ Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца

Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности у женщин в постменопаузе. После наступления у женщины менопаузы частота стенокардии, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения становится сопоставимой с их частотой у мужчин.

Риск развития ишемической болезни сердца проявляется изменением липидного профиля сыворотки крови с увеличением атерогенных субстанций – холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП), при снижении уровня «защитного», антиатерогенного холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), а также изменением гемостазиологических показателей (в первую очередь снижение фибринолитических показателей плазмы крови). Эти изменения в условиях гипоэстрогении реализуются непосредственно на сердечно-сосудистую систему через рецепторы к эстрогенам, через влияние на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов и способствуют снижению секреции простациклина и повышению выработки тромбоксана. Снижение уровня эстрогенов приводит к увеличению резистентности стенок артериальных сосудов кровотоку и развитию микроциркуляторных нарушений. На этом фоне увеличивается частота развития инфаркта миокарда и артериальной гипертензии.

Выделяют обратимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относят: гиперхолестеринемию и нарушение спектра липопротеинов в крови, ожирение, эндокринные расстройства (гипоэстрогения, сахарный диабет, гипотиреоз), артериальную гипертензию, малоподвижный образ жизни, курение, избыточное потребление алкоголя, стрессовые ситуации, повышение уровня фибриногена в плазме крови и изменение фактора-VII свертывания крови, неспецифические изменения ЭКГ в покое у женщин, не имеющих клинических признаков ИБС. К необратимым факторам относят генетические факторы и повышающуюся с возрастом частоту сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, неблагоприятные изменения липидного обмена и развитие атеросклероза, преобладание процессов резорбции костей и развитие ОП являются следствием длительного дефицита эстрогенов. В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что прогрессирующее старческое слабоумие (болезнь Альцгеймера) также обусловлено возрастным дефицитом половых гормонов.

Диагностика климактерического синдрома (вазомоторных, психо-эмоциональных расстройств) не представляет особых сложностей и строится в основном на данных анамнеза.

Диагностика урогенитальных расстройств может иметь определенные сложности. Часто таким больным ставится диагноз цистита, и они подвергаются длительной местной (инстилляции колларгола) и системной антибактериальной терапии с быстрым нарастанием симптомов, пока им не будут назначены препараты эстрогенов. Аналогичная ситуация наблюдается с кольпитами в переходном возрасте.

Более сложна диагностика остеопороза, которая основывается на изучении анамнеза, определении массы и роста, определении минеральной плотности кости. Для определения минеральной плотности костной ткани (МПК) используют специальную аппаратуру (абсорбционные фотонные и ультразвуковые денситометры). Следует отметить, что не все денситометры способны определять снижение плотности губчатых костей (позвонков, крыльев подвздошных костей), т. е. выявлять ранние симптомы остеопороза. Часть аппаратов может использоваться для определения снижения плотности только трубчатых костей (шейки бедра), т.е. поздних изменений.

Используемая до сих пор рентгенодиагностика информативна при потере массы костной ткани свыше 30%.

Для оценки активности процессов формирования и резорбции кости, а также при динамической оценке эффективности проводимого лечения определяют биохимические маркеры.

К маркерам резорбции кости относятся:

  • кальций/креатинин мочи;

  • гидроксипролин/креатинин мочи;

  • пиридолин и дезоксипиридолин мочи.

Маркеры образования костной ткани представлены:

  • сывороточным остеокальцином;

  • изоферментом щелочной фосфатазы;

  • проколлагеновыми пептидами.

Лечение климактерических расстройств должно быть патогенетическим. Поскольку в основе большинства нарушений лежит дефицит половых гормонов, в первую очередь эстрогенов, вследствие возрастного истощения функции яичников, то назначение препаратов с эстрогенной активностью является основой патогенетического лечения. Остальные мероприятия: антигипертензивная терапия, транквилизаторы, антидепрессанты, витамины, бифосфоны и препараты кальция, препараты кальцитонина, физиотерапевтические воздействия могут рассматриваться как дополнительное лечение отдельных клинических форм патологии переходного периода.

С внедрением гормональной заместительной терапии (ГЗТ) как основного вида патогенетического лечения появился новый подход к классификации симптомов климактерических расстройств. С точки зрения показаний к различным методам ГЗТ все симптомы подразделяются на системные и урогенитальные. Системные симптомы требуют системного применения лекарственных средств (перорального, инъекционного, трансдермального, введения имплантов), в то время как урогенитальные расстройства могут быть купированы местным применением эстрогенов с избирательной урокольпотропной активностью (эстриолом).

Целью назначения ГЗТ являются:

  • снижение частоты и выраженности вазомоторных симптомов (прежде всего, приливов жара, чрезмерного ночного потоотделения), если они заставляют пациентку обратиться за медицинской помощью;

  • снижение выраженности урогенитальных расстройств (в том числе рецидивирующих кольпитов);

  • профилактика остеопороза (для первичной профилактики);

  • снижение риска ишемической болезни сердца (только для первичной профилактики).

Противопоказания к ГЗТ.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

  • маточное кровотечение неустановленной этиологии;

  • рак молочной железы (после радикального удаления опухоли возможны исключения);

  • рак эндометрия (после радикального удаления опухоли возможны исключения);

  • острый тромбоз глубоких вен;

  • острая тромбоэмболия;

  • заболевания печени в активной стадии и/или сопровождающиеся нарушением функциональных показателей печени;

  • врожденные нарушения метаболизма липидов (возможны исключения).

При относительных противопоказаниях ГЗТ может назначаться для коррекции тяжелых менопаузальных расстройств с соблюдением особых мер предосторожности, которые должны быть оговорены с пациенткой.

Относительными противопоказаниями являются:

  • хронические заболевания печени в стадии ремиссии;

  • эндометриоз (по отношению к эстрогенам без гестагенов);

  • гормон-индуцированная тромбоэмболия в анамнезе;

  • эмболия легких нетравматической этиологии в анамнезе.

Перед проведением терапии менопаузальных расстройств следует иметь ясную цель лечебных мероприятий и предусматривать возможные варианты дальнейшей стратегии. В целом, при проведении ГЗТ могут быть выделены три направления (стратегии) лечебного воздействия:

  • коррекция вазомоторных нарушений




  • коррекция урогенитальных нарушений




}


так называемая краткосрочная стратегия

  • профилактика остеопороза и ИБС

}

так называемая долгосрочная стратегия


^ Системная терапия. В отличие от синтетических эстрогенов, входящих в состав оральных контрацептивов, для лечения климактерических расстройств применяются натуральные эстрогены, обладающие меньшей способностью вызывать пролиферацию эндометрия. Существует два основных пути введения натуральных эстрогенов для системной терапии: оральный и парентеральный. При первом, учитывая частичную дезактивацию в желудочно-кишечном тракте и печени с проявлением биологически неактивных сульфатных форм, необходимы более высокие дозы, при втором (импланты, наклейки, трансдермальные гели) - дозы могут быть уменьшены.

Дополнительно к эстрогенам для профилактики развития гиперпластических процессов на фоне их приема в большинстве современных препаратов для ГЗТ используются гестагены, которые вызывают ежемесячное отторжение эндометрия в конце каждого цикла приема препарата. С этой целью используются производные прогестерона и 19-нортестостерона. Отличительной особенностью производных прогестерона (дидрогестерон, медроксипрогестерон ацетат (МПА) является практически полное отсутствие андрогенных свойств или антиандрогенный эффект (ципротерон ацетат), а также менее выраженное неблагоприятное влияние на липидный профиль по сравнению с производными 19-норстероидов. Особенностью последних (норэтистерон и его эфиры, левоноргестрел или рацемат норгестрела) является некоторое сродство к андрогеновым рецепторам. Этот фактор может положительно влиять на минеральный обмен в костной ткани. Продолжительность приема препарата (в среднем 10-14 дней) более важна, чем ежедневная доза. Прием в течение 10-12 дней исключает гиперплазию эндометрия.

Наряду с эстрогенами применяются андрогены, тиреоидные и анаболические гормоны. Так, андрогены назначают для коррекции отдельных проявлений менопаузальных нарушений, не поддающихся в полной мере эффективному лечению эстрогенами (при снижении либидо, потере мышечной ткани, остеопорозе, тяжелых депрессиях, висцеральном ожирении и посткастрационном синдроме). В тяжелых случаях остеопороза и/или истощении назначают анаболические гормоны. Тиреоидные гормоны применяют при сопутствующем гипотиреозе. Следует отметить синергичный эффект тиреоидных гормонов и эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, ЦНС и метаболизм липидов.

При лечении менопаузальных расстройств ГЗТ может дополняться негормональными лекарственными средствами. При вазомоторных нарушениях могут быть назначены агонисты центральных адренорецепторов (например клонидин), при нестабильности детрузора мочевого пузыря / императивном неудержании мочи – блокаторы альфа-1-адренорецепторов (например теразозин) или их функциональные антагонисты – уроселективные ингибиторы холинэстеразы.

Рекомендуемая продолжительность профилактики и лечения ранних и средних по срокам появления расстройств составляет не менее 2-3 лет, а поздних расстройств – достигает 10 лет. ГЗТ должна быть прекращена при появлении желтухи, увеличении размеров матки.

Особой формой клинических расстройств, напоминающих по спектру симптомов патологию переходного периода, является постовариэктомический (посткастрационный) синдром. Его отличительная особенность – быстрое прогрессирование всех симптомов заболевания. ГЗТ при постовариэктомическом синдроме в целом соответствует основным принципам, представленным выше. Особенностью его лечения при гистерэктомии (отсутствии матки, как органа-мишени) является назначение чистых эстрогенов (табл. 1) и отсутствие необходимости в применении гестагенов.
^ Таблица 1

Монофазные препараты чистых эстрогенов для заместительной гормональной терапии


Препарат

Упаковка и состав

Премарин

Табл. по 0,3; 0,625; 0,9; 1,25 и 2,5 мг конъюгированных эстрогенов

Прогинова-21

21 драже по 2 мг эстрадиола валерата с календарной шкалой

Эстрофем

28 табл. по 2 мг 17--эстрадиола


^ Краткосрочная стратегия применения ГЗТ

Лечение вазомоторных расстройств (приливов жара, ночных потов) обычно проводится в течение непродолжительного промежутка времени - в пременопаузу и первые 1-3 года постменопаузы. Лекарствами выбора являются средства с эстрогенной активностью и влиянием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Выбор препарата для ГЗТ должен проводится с учетом желания женщины иметь регулярные менструальноподобные кровотечения. При наличии матки для профилактики развития рака эндометрия дополнительно назначают гестагены.

Существуют некоторые различия в пре- и постменопаузе в выборе времени начала приема препаратов. Пациенткам, у которых менструации не прекратились, ГЗТ рекомендуется начинать в первый день после начала менструации. Женщинам с нерегулярными менструациями перед назначением ГЗТ целесообразно индуцировать менструальноподобное кровотечение гестагеном, назначив его в течение 10-14 дней. Для этого могут быть использованы норколут 1 табл. (5 мг)/сут., оргаметрил 1 табл. (5 мг)/сут., дюфастон 1 табл. (10 мг) 2 раза в сутки. В постменопаузе лечение можно начинать в любое время.

^ В пременопаузальном периоде у женщин с сохраненной маткой целесообразен циклический режим ГЗТ, так как при этом режиме ГЗТ происходит регулярное и прогнозируемое отторжение функционального слоя эндометрия. Лечение может осуществляться как комбинацией двух препаратов, один из которых является эстрогеном (в течение 3 недель), а другой – гестагеном (в течение 10-14 дней), так и комбинированными препаратами, содержащими сбалансированное количество обоих гормонов (табл. 1). Использование двух отдельных препаратов - эстрогена и гестагена - позволяет индивидуально подобрать минимальную необходимую дозу гормонов, особенно в случае побочных реакций на гестагены.

В ряде случаев у некурящих женщин в пременопаузе, для коррекции приливов жара, в качестве альтернативы натуральным эстрогенам допускается использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в циклическом режиме. При появлении признаков менопаузы необходим переход на ГЗТ. Перевод на постоянный режим ГЗТ вначале сопровождается высокой частотой ациклических кровотечений «прорыва», поэтому на переходном этапе ГЗТ может назначаться в циклическом режиме.

При наличии у курящих женщин с регулярным менструальным циклом приливов жара можно назначить низкие дозы натуральных эстрогенов (пероральные формы эстрадиола 0,5-1 мг/сут или конъюгированных эстрогенов 0,3 мг/сут.). Назначение гестагенов при наличии регулярных менструаций обычно не требуется. Между тем, появление в дальнейшем ановуляторных циклов, нарушений менструального цикла потребует дополнительного назначения гестагенов и/или перевода женщин на общепринятые дозовые режимы приема эстрогенов и гестагенов в циклическом режиме.
^ Таблица 2

Двух- и трехфазные препараты для ГЗТ


Препарат

Состав упаковки

Гинодиан Депо

Раствор для инъекций маслянный по 1 мл в шприц-ампуле - 4 мг эстрадиола валерата + 200 мг прогестерона энантата

Дивина

21 табл. (11- по 2 мг эстрадиола валерата и 10 - по 2 мг эстрадиола валерата + 10 мг МПА) с календарной шкалой

Дивитрен

91 табл. (70- по 2 мг эстрадиола валерата; 14- по 2 мг эстрадиола валерата + 20 мг МПА; 7 - плацебо)

Климен

21 драже (11- по 2 мг эстрадиола валерата и 10- по 2 мг эстрадиола валерата + 1,0 мг ципротерона ацетата) с календарной шкалой

Климонорм

21 драже (9- по 2 мг эстрадиола валерата и 12- по 2 мг эстрадиола валерата + 0,15 мг левоноргестрела) с календарной шкалой

Трисеквенс

28 табл. (12- по 2 мг 17--эстрадиола; 10- по 2 мг 17--эстрадиола + 1 мг норэтистерона ацетата и 6 - по 1 мг 17--эстрадиола) с календарной шкалой

Фемостон

28 табл. (14- по 2 мг 17--эстрадиола; 14- по 2 мг 17--эстрадиола + 10 мг дидрогестерона) с календарной шкалой

Цикло-Прогинова

21 драже (11- по 2 мг эстрадиола валерата и 10- по 2 мг эстрадиола валерата + 0,5 мг норгестрела) с календарной шкалой
  1   2   3   4

Похожие:

6 патология перименопаузального периода iconПатология
Патология – наука, изучающая закономерности возникновения, развития и завершения болезней. Предмет исследования патологии – больной...
6 патология перименопаузального периода iconПрактическое задание: Учет заработной платы. Начисления. Удержания....
Зарплата и кадры, группа Смена периода, пункт Сменить период расчета зарплаты. После вызова этого пункта меню и подтверждения желания...
6 патология перименопаузального периода iconВопросы к экзамену по дисциплине «Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения»
«Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения», заочное отделение 2012-2013 уч год
6 патология перименопаузального периода icon1. Измерение периода Подать измеряемый сигнал на гнездо «Вход В»
При измерении периода синусоидальных сигналов низких частот от 1 до 100 Гц переключается «Фильтр нч» в канале В
6 патология перименопаузального периода iconЗигмунд Фрейд. Психоанализ и русская мысль. М., 1994
Сознание и бессознательное. Три периода в развитии фрейдизма. Первая концепция бессознательного. Катартический метод. Особенности...
6 патология перименопаузального периода iconСтруктуры и процессы памяти
Опубликовано: Гиппокамп и память: норма и патология. Всеросс конф с междунар участием. 2009. С. 74-75
6 патология перименопаузального периода iconЯпонский интерьер: Синден-зукури
Начиная с периода Хеян и до середины периода Эдо (792- 1750) можно проследить развитие трех основных архитектурных стилей: синден-зукури...
6 патология перименопаузального периода iconЛитература Кураев Т. А. и др
«Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения», заочное отделение 2012-2013 уч год
6 патология перименопаузального периода iconЯпония. Революция Мэйдзи 1866-69гг
Четырёхлетний период с 1866 по 1869 гг, включающий в себя последние годы периода Эдо и начало периода Мэйдзи. Реставрация Мэйдзи...
6 патология перименопаузального периода iconМодели ассоциирования частот импульсации на основе привыкания
Опубликовано: Гиппокамп и память: норма и патология. Всеросс конф с междунар участием. 2009. С. 74-75
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
pochit.ru
Главная страница