Методические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава»




Скачать 274,8 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава»
страница1/2
Дата публикации13.11.2013
Размер274,8 Kb.
ТипМетодические рекомендации
pochit.ru > Право > Методические рекомендации
  1   2


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ТРОМБОЗОВ И ГЕМОРРАГИЙ

ИМЕНИ А.А.ШМИДТА-Б.А.КУДРЯШОВА.
АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

(ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Москва-2007


УДК:616.12-005.4-084-085.273.53.

ББК

Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.:ГОУ ВПО «МГМСУ РОСЗДРАВА», М.ГОУВПО «ММА им. И.М.Сеченова», «ГОУ ВПО «РГМУ им.Н.И.Пирогова», ГОУ ВПО «СПГМА РОСЗДРАВА», ГОУ ВПО «ЯМА РОСЗДРАВА» 2007, с.

Методические рекомендации подготовлены:
Сотрудниками Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова-

Доктором медицинских наук И.Н. Бокаревым,

Кандидатом медицинских наук Л.В. Поповой.

Сотрудниками Российского государственного медицинского университета

им.Н.И.Пирогова

академиком В.С.Савельевым,

членом-корреспондентом РАМН А.И.Кириенко

кандидатом медицинских наук С.Г.Леонтьевым

Сотрудником Московского государственного

медико-стоматологического университета –

Доктором медицинских наук, профессором Аркадьевой Г.В.,

Сотрудником Санкт-Петербургской медицинской академии

Доктором медицинских наук Н.А.Гордеевым,

Сотрудником Ярославской медицинской академии

доктором медицинских наук А.В.Аршиновым


Под общей редакцией

Почетного и действующего президента Российской Ассоциации

Тромбозов, Геморрагий и Патологии Сосудов

им. А.А.Шмидта-Б.А.Кудряшова

Заслуженного деятеля науки РФ

Лауреата Государственной премии России

Профессора И.Н.БОКАРЕВА.
и

Академика РАН и РАМН, д.м.н., председателя правления Российского общества хирургов, Президента Ассоциации флебологов России

В.С.САВЕЛЬЕВА.

1.Каждый врач должен знать об опасности и тесной связи венозного тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий, объединяющихся понятием ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Оно включает в себя венозный тромбоз и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА). Между ними существует причинная связь: источником ТЭЛА, как правило, служит тромбоз в системе нижней полой вены. Очень часто тромбоз и эмболия протекают бессимптомно. В 75% случаев при венозных тромбозах нижних конечностей обнаруживают скрытую ТЭЛА, а в 80% случаев легочной эмболии находят бессимптомные венозные тромбозы. Кроме того, венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) характеризуются высокой распространенностью и часто приводят больных к инвалидности и смерти. На секции ТЭЛА обнаруживают в 7,2% - 16% случаев, при этом у 50-100 больных на 100 000 населения в год именно ТЭЛА является причиной гибели. У 300 человек на 100 000 популяции перенесенные ранее венозные тромбозы служат причиной развития трофических язв нижних конечностей. Имеющиеся данные позволяют утверждать, что почти у 25% населения мира в тот или иной период жизни возникают ВТЭО. По оценкам экспертов Ассоциации флебологов России, в нашей стране ежегодно венозный тромбоз возникает у 240 000 человек, у 100 000 из которых развивается ТЭЛА.

При инсультах и ортопедических вмешательствах тромбозы глубоких вен (ТГВ) развиваются более чем у половины пациентов. В условиях многопрофильного стационара ТЭЛА наблюдается у 15-20 из 1000 лечившихся пациентов. С ней связаны 10% госпитальной летальности. При абдоминальных хирургических вмешательствах и операциях на грудной клетке ТГВ встречается у каждого третьего пациента. В терапевтических стационарах тромбозы вен возникают у 17% больных, а при инфаркте миокарда – они выявляются в 22% случаев. ТЭЛА является причиной смерти у 2-5 женщин на каждые1000 родов.

^ 2. Каждый врач должен знать о возможностях и трудностях диагностики ВТЭО.

Сложность решения проблемы ВТЭО в значительной степени обусловлена трудностями диагностики. Во многих случаях венозный тромбоз и ТЭЛА более или менее длительное время вообще протекают бессимптомно. В момент развития массивной ТЭЛА, реально угрожающей жизни больных, клинические признаки тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей отсутствуют почти у половины больных.

К симптомам ТГВ относятся:

  • спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе;

  • появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при переднезаднем сжатии голени (симптом Мозеса);

  • болезненность при пальпации по ходу магистральных вен;

  • наличие видимого отека голени и стопы или выявление асимметрии окружности (более 1,5 см) голеней и бедер (окружность голени измеряют на расстоянии 10 см ниже коленной чашечки, а бедра - на 15 – 20 см выше).

Достоверный диагноз ТГВ устанавливают на основании результатов проведенных инструментальных методов обследования: дуплексного ультразвукового сканирования (уровень убедительности доказательства – 2С) и флебографии.

Признаки тромбоза при ультразвуковом сканировании это – увеличение диаметра вены, невозможность сдавить ее при компрессии датчиком, повышенная эхогенность содержимого по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сосуде. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет надежно диагностировать ТГВ, однако, не всегда удается четко визуализировать подвздошные и нижнюю полую вены без специальной подготовки кишечника. В таких случаях необходимо выполнение контрастной флебографии, которая позволяет определить характер и локализацию проксимальной части тромба. Ретроградная илиокавография является обязательным исследованием при решении вопроса об имплантации кава-фильтра.

Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения легочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, несмотря на их неспецифичность, чаще всего дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения. Эмболия дистальных ветвей легочных артерий у подавляющего большинства больных проявляется симптомами инфарктной пневмонии. Для нее характерны резкие «плевральные» боли в груди, усиливающиеся при дыхании, умеренная одышка, кашель со скудной мокротой, гипертермия. Кровохарканье, считающееся типичным симптомом, наблюдается лишь в трети случаев. При физикальном исследовании выявляют влажные хрипы, шум трения плевры. Если инфаркт легкого не развивается, клинические симптомы полностью отсутствуют, что наблюдается у 60% больных с эмболией долевых и сегментарных артерий. При появлении признаков инфарктной пневмонии следует учитывать, что тромбоэмболия произошла за 2-3 дня до этого момента (время, необходимое для формирования инфаркта). На фоне сопутствующей патологии сердца эмболическая окклюзия дистальных отделов сосудистого русла может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности.

^ Массивная ТЭЛА (эмболы локализуются в главных легочных артериях или легочном стволе), чаще всего проявляется признаками острой сердечно-легочной недостаточности. Обычно возникает коллапс, выраженная одышка (как правило, она носит инспираторный характер и не сопровождается ортопноэ), тахикардия, боли за грудиной. Увеличение печени, набухание и пульсацию яремных вен (признаки правожелудочковой недостаточности) выявляют в случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла легких. Акцент II тона на легочной артерии регистрируют при систолическом давлении в малом круге выше 50 мм рт.ст. Диагноз легочной эмболии легче поставить при наличии признаков ТГВ нижних конечностей, которые, к сожалению, часто отсутствуют.

Обязательными методами исследования, которые проводятся у всех больных с подозрением на ТЭЛА, являются:

  • Электрокардиография (ЭКГ)

  • Рентгенография органов грудной клетки

  • Эхокардиография

  • Перфузионная сцинтиграфия легких или спиральная компьютерная томография, или ангиопульмонография

  • Ультразвуковое исследование магистральных вен ног

Наиболее специфичными признаками на ЭКГ для ТЭЛА являются: остро возникшие изменения, отражающие поворот оси сердца по часовой стрелке и отчасти ишемию миокарда. К ним относятся: появление зубца Q в III отведении с одновременным увеличением амплитуды зубца S в I отведении и отрицательного зубца Т в III отведении (синдром McGinn-White); появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, aVR и V1-3(4); развитие блокады правой ножки пучка Гиса; смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациентов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. Почти у 20 % больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ вообще могут отсутствовать.

Рентгенологические признаки ТЭЛА малоспецифичны. К ним относятся расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса легочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, инфильтрация легочной ткани, плевральный выпот. Высокоспецифичным для ТЭЛА является только симптом Вестермарка (расширение корня легкого и обеднение легочного рисунка в зоне поражения), но он наблюдается редко (в 5%), даже при тромбоэмболии крупных легочных сосудов. Рентгенологическая картина наиболее показательна при инфарктной пневмонии, но характерная картина наблюдается только в 37% случаев.

Данные ЭКГ и рентгенологического исследования грудной клетки имеют большое значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда и перикардита.

Эхокардиография может косвенно подтвердить диагноз ТЭЛА и позволяет дифференцировать легочную эмболию от инфаркта миокарда, выпотного перикардита, расслоения аорты и др. К ЭхоКГ-признакам относятся: гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трикуспидальная регургитация; отсутствие/уменьшение инспираторного спадения нижней полой вены; дилатация легочной артерии; признаки легочной гипертензии. Могут обнаруживаться перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно, иногда тромбы в правых отделах сердца, которые могут быть источником легочной эмболии. В последние годы описан еще и такой специфический признак ТЭЛА как сохранение подвижности верхушечного сегмента правого желудочка при наличии гипокинезии других его отделов.

В диагностике ТЭЛА информативно (87%) радионуклидное исследование. Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент); нередко множественность дефектов перфузии. Диагностическая ценность этого исследования снижается при окклюзии мелких ветвей легочной артерии.

«Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА признается ангиопульмонография. Ангиографическими признаками эмболии служат: "ампутация" сосуда (в случае полной обструкция артерии) и дефект наполнения в его просвете. Ангиографию проводят при неопределенных данных сцинтиграфии легких при клиническом подозрении на развитие ТЭЛА.

^ Спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в легочной артерии, а также изменения легких, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сосудистые аномалии, ангиосаркома), которые могут проявляться дефектами перфузии при сцинтиграфии легких или дефектами наполнения при ангиопульмонографии. Чувствительность этого метода более высокая при локализации эмбола в крупных легочных артериях и существенно ниже при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Определение Д-димера проводится только после оценки клинической вероятности ТЭЛА. Нормальный уровень Д-димера (менее 500 мкг/л) в плазме позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличие ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. У больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА его определение проводить не следует.

Визуализирующие методы (сцинтиграфия легких, ангиопульмонография, спиральная компьютерная томография) должны применяться как можно раньше.

Диагноз ТЭЛА устанавливают путем анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного обследований. Тем не менее, в 66% случаев тромбоэмболия ветвей легочной артерии в сегодняшней клинической практике не диагностируется. При жизни диагноз правильно определяется только у 34% пациентов. В тоже время в 9% случаев имеет место ее ложноположительная диагностика.

Достоверная диагностика ТЭЛА возможна только на основании результатов:

  1. Сцинтиграфии легких.

  2. Ангиопульмонографии.

  3. Эхокардиографии, проведенной в динамике.

  4. Спиральной компьютерной томографии с контрастированием.

3. Трудности диагностики, частота ВТЭО и ограниченные возможности оказания эффективной медицинской помощи (около 50% больных с массивной ТЭЛА погибают в течение 30 минут от начала ее возникновения) позволяют говорить о том, что самым главным в борьбе с этой патологией является ПРОФИЛАКТИКА.

Для эффективного ведения профилактики необходимо следующее:
- Каждый врач должен знать ситуации, сопровождающиеся развитием ВТЭО.

К факторам риска развития ВТЭО относятся:

  • Предшествующие ТГВ и ТЭЛА

  • Возраст более 60 лет

  • Хирургические вмешательства

  • Травмы

  • Иммобилизация более 3х дней

  • Ожирение

  • Злокачественные опухоли

  • Цитостатическая терапия

  • Острые или хронические заболевания легких

  • Острые или хронические инфекционные заболевания

  • Прием эстрогенов

  • Тромбоцитозы

  • Полицитемия

  • Беременность и роды

  • Дегидратация

  • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

  • Инсульт

  • Инфаркт миокарда

  • Декомпенсированная сердечная недостаточность

  • Наркоз с миорелаксантами

  • Тромбофилии






- Каждый врач должен помнить о тромбофилиях и выявлять их наличие.
Тромбофилией называют предрасположенность организма к формированию внутрисосудистых тромбов. Чаще всего она передается по наследству.

Наиболее распространенными формами тромбофилий являются:

  • Резистентность к активированному протеину С (мутация LIEDEN и др.)

  • Гипергомоцистеинемия (мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы)

  • Дефект протромбина (G 20210 А)

  • Дефект протеина С

  • Дефект протеина S

  • Дефект антитромбина III

  • Повышение уровня фактора Виллебранда

  • Повышение уровня фактора VIII

  • Антифосфолипидный синдром

- О возможной тромбофилии следует думать в следующих случаях:

  1. Анамнестическое выявление ТГВ и ТЭЛА у кровных родственников.

  2. Возникновение тромбозов без видимых причин (идиопатические тромбозы).

  3. Развитие тромбозов во время ситуаций, обычно легко переносимых людьми: прием эстрогенов, беременность, длительные поездки и перелеты.

  4. Появление тромбозов у лиц моложе 40 лет.

  5. В случаях сочетания артериальных и венозных тромбозов.

  6. Сочетание тромбоза с гибелью плода.

  7. Повторные выкидыши.

  8. Тромбозы необычных локализаций (вен мозга, мезентериальных вен).

  9. Рецидивирующие тромбозы поверхностных вен.

  10. Образование некрозов кожи, вызванных приемом кумаринов.


- Для выбора способа профилактики необходимо оценить степень риска развития ВТЭО.

^ СТЕПЕНЬ РИСКА

Низкая


Умеренная


Высокая


Хирургия

- Малая операция* в возрасте до 60 лет без факторов риска венозного тромбоза.

- Большая операция** в возрасте до 40 лет без факторов риска тромбоза.

- Большая операция** в возрасте 40-60 лет без факторов риска тромбоза.

- Малая операция* в возрасте более 60 лет.

- Малая операция* в возрасте 40-60 лет при наличии в анамнезе ВТЭО или при приеме эстрогенов.


-Ортопедические вмешательства на костях таза, бедре или коленном суставе.

- Множественная травма.

- Большая операция** в любом возрасте при наличии опухоли или ВТЭО в анамнезе или других факторов риска тромбоза.

-Повреждение спинного мозга.

* продолжительность операции менее 30 мин

**продолжительность операции более 30 мин

Акушерство


Возраст моложе 40 лет, без факторов риска.


-Возраст старше 40 лет.

-Ожирение.

-Эндокринные нарушения (сахарный диабет I и II-го типов).


-ТВГ/ТЭЛА в анамнезе.

- Наличие тромбофилии (дефицит протеинов С и S, антитромбина III; гомозиготная мутация Лейден, антифосфолипидный синдром, их сочетание).

-Кесарево сечение при наличии других факторов риска.

-Тромбофилия (любая) + роды

Терапия



«Легкие» терапевтические болезни в отсутствии факторов риска тромбоза.

- Вынужденная иммобилизация больного продолжительностью более 3 дней.

- Недостаточность кровообращения без других факторов риска ВТЭО.

- Хроническая гемолитическая анемия без других факторов риска.

- Системные заболевания соединительной ткани без других факторов риска.

- Нефротический синдром.


- Возраст старше 80 лет.

- Декомпенсированная недостаточность кровообращения.

- Инсульт.

- Инфаркт миокарда.

- ВТЭО в анамнезе.

- Злокачественные опухоли.

- Острые или хронические заболевания легких.

- Острые или хронические инфекционные заболевания.

- Сочетание нескольких факторов риска.

- Парезы и параличи нижних конечностей.




4. Каждый врач должен уметь провести профилактику ВТЭО.

Профилактика включает применение немедикаментозных мероприятий:

 максимально ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсультах;

 использование компрессионного лечебного трикотажа (гольфы, чулки, колготы) или бинтование эластическим бинтом голеней и бедер перед и после операции; ношение эластичных чулок при варикозном расширении вен;

 перемежающаяся пневматическая компрессия специальными манжетами, наложенными на ноги при нарушении способности вставать и ходить (парализация, травма и т.п.).

Механические меры профилактики проводят в случае противопоказаний к назначению антикоагулянтов и высоком риске развития кровотечений.

^ Медикаментозная профилактика заключается в применении антикоагулянтов (гепарины, оральные антикоагулянты - ОАК).

Нефракционированный гепарин вводят подкожно в дозе 5000 ЕД каждые 8-12 ч (уровень убедительности доказательства - 2А), низкомолекулярный гепарин -1 -2 раз в сутки : дальтопарин (фрагмин) -2500-5000 МЕ, надропарин (фраксипарин) -0,3-0,6мл, эноксапарин (клексан) - 20 - 40 мг (уровень убедительности доказательства - 2А).

Применение аспирина из-за его малой эффективности в предотвращении развития ВТЭО не рекомендуется (уровень убедительности доказательства - 1А). Оральные антикоагулянты (варфарин) в случае высокого риска развития ВТЭО действуют эффективно. При этом следует знать, что для достижения их противотромботического действия требуется определенное время и тщательный лабораторный контроль.

При назначении антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов) необходимо учитывать возраст пациента и функцию почек. Нарушение почечной функции может приводить к развитию кровотечений.

Выбор метода профилактики и продолжительность антикоагулянтной терапии определяется индивидуально, но минимальная ее продолжительность должна быть не меньше 7 суток.

^ Профилактика ВТЭО в хирургии.

Объем профилактических мероприятий зависит от степени риска возникновения тромбоза.

Низкий риск развития ВТЭО – эластическая компрессия нижних конечностей до и после операции (уровень убедительности доказательства – 1С);

^ Средний риск – применение низких доз нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов (уровень убедительности доказательства - 1А) и эластическая компрессия нижних конечностей;

^ Высокий риск - низкомолекулярные гепарин и перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей либо компрессионный трикотаж (уровень убедительности доказательства - 1А).

^ Пациентам всех категорий риска развития ВТЭО необходима также ранняя послеоперационная активизация и адекватная гидратация.

Продолжительность профилактического введения антикоагулянтов составляет в среднем 7 дней. При протезировании коленного или тазобедренного суставов данный срок увеличивается до 4-6 недель (уровень убедительности доказательства - 1А).

Введение гепаринов производится до операции за 2 – 3 часа при использовании нефракционированного гепарина и за 12 - 14 часов при - низкомолекулярных. При значительной опасности геморрагических осложнений, связанных с характером вмешательства или видом анестезии (регионарная анестезия) гепарины назначают через 4-6 часов после операции (уровень убедительности доказательства - 1А). При высоком риске развития ВТЭО предоперационное назначение антикоагулянтов более эффективно.

Применение спинномозговой анестезии во время оперативного вмешательства снижает риск развития венозных тромбозов. Однако при таком виде обезболивания на фоне антикоагулянтов возможно развития спинномозговой гематомы. В связи с этим следует соблюдать следующие правила:

  1. У лиц с нарушениями свертывания крови не рекомендуется применение эпидуральной методики.

  2. Следует избегать применения спинномозговой анестезии, если до операции использовались антикоагулянты. Прием данных препаратов прекращается за 24 часа до операции и возобновляется через 6 часов после изъятия спинномозгового катетера.

^ Градуированный компрессионный трикотаж (эластичные чулки, колготки) подбирают индивидуально для пациента в соответствии с его размерами. Давление, которое оказывает компрессионный трикотаж, должно составлять 16-20 мм рт. ст. в лежачем положении больного. Компрессионный трикотаж используют в течение всей иммобилизации пациента до возвращения подвижности больного в полном объеме.

Пневматическая компрессия нижних конечностей применяется также в течение всего периода восстановления двигательной активности пациента. Но ее нельзя использовать при критической ишемии ног.
^ Профилактика ВТЭО в терапии.

Профилактическая антикоагулянтная терапия малыми дозами нефракционированного гепарина или низкомолекулярным гепарином проводится пациентам с высоким риском развития венозных тромбозов (уровень убедительности доказательства - 1А):

-пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью,

-больным тяжелыми острыми и хроническими воспалительными заболеваниями

( в то числе заболеваниями легких),

-лицам, которые имеют один или более факторов риска ВТЭО (опухоль, ТГВ и

ТЭЛА в анамнезе, сепсис, острые неврологические заболевания, воспалительные

заболевания).

Пациентам, имеющие факторы риска ВТЭО, но которым назначение антикоагулянтной профилактики противопоказано, должны проводиться механические методы предотвращения развития венозных тромбозов - компрессионный трикотаж или перемежающееся пневматическая компрессия (уровень убедительности доказательства – 1С+).
^ Профилактика в условиях реанимации.

Пациенты, находящиеся в отделениях интенсивной терапии, обычно имеют высокий риск развития венозных тромбозов, поэтому профилактика ВТЭО должна проводиться практически всем таким больным. В каждом случае следует провести оценку степени риска развития ТГВ и ТЭЛА.

Пациентам со средним риском назначаются профилактические дозы нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина (уровень убедительности доказательства - 1А). При наличии высокого риска (большая травма, ортопедическая операция) рекомендуются низкомолекулярные гепарины и компрессионный трикотаж (уровень убедительности доказательства - 1А). Высокая опасность развития кровотечений диктует необходимость использования механических видов профилактики, до тех пор, пока она не снизится, далее возможно применение антикоагулянтов (уровень убедительности доказательства – 1С+).
^ Беременность и роды.

Назначение профилактической антикоагулянтной терапии у беременных проводится в случаях высокого риска развития ВТЭО независимо от способа родоразрешения. Это подразумевает наличие эпизодов ТГВ и ТЭЛА в прошлом, тромбофилии (дефицит протеина С или S, дефицит антитромбина III, мутация Лейден, антифосфолипидный синдром, сочетание тромбофилий). Используют профилактические дозы нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов.

В послеродовый период пациенткам, страдающим любой формой тромбофилии, назначают оральные антикоагулянты (варфарин) в течение 4-6 недель.

^ Профилактика ВТЭ при авиаперелетах.

Во время длительных перелетов (более 6 часов) с целью профилактики развития ВТЭО необходимо:

  1. проводить адекватную гидратацию (уровень убедительности доказательства - 1А);

  2. регулярно делать физические упражнения нижними конечностями (уровень убедительности доказательства - 1А);

  3. избегать приема снотворных и алкоголя;

  4. не использовать сдавливающей одежды;

  5. регулярное хождение во время полета, интенсивные прогулки во время остановок;

  6. при наличии факторов риска тромбозов (особенно тромбофилий или тромбозов в анамнезе) в полете необходимо использовать эластичные чулки с давлением 15-30 мм. рт. ст. (уровень убедительности доказательства – 2В), а так же профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (уровень убедительности доказательства – 2В);

  7. не принимать аспирин как средство профилактики ВТЭО (уровень убедительности доказательства – 1В).


^ Использование эстрогенов.

Применение эстрогенов в виде гормонально-заместительной терапии (ГЗТ) или оральной контрацепции при планировании операции следует прекратить. Применение ГЗТ следует приостановить за 6 недель до операции, оральных контрацептивов – за один менструальный цикл. Целесообразно до назначения гормональной терапии обследовать пациентку на наличие тромбофилии.
5. Каждый врач должен уметь лечить ВТЭО.

Основной целью лечебных мероприятий при ТЭЛА является нормализация перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии. Восстановление проходимости легочных артерий осуществляется консервативным и хирургическим путем (эмболэктомия). Консервативное лечение предусматривает лизис тромба и предотвращение процесса тромбообразования. Выбор метода лечения зависит от тяжести гемодинамических расстройств и объема поражения легочного артериального русла.

При немассивной ТЭЛА проводится гепаринотерапия, которую осуществляют как нефракционированным, так и одним их низкомолекулярных гепаринов (уровень убедительности доказательства – 1А). При этом предпочтение отдается НМГ. Лечение нефракционированным гепарином начинают с внутривенно струйного введения 5000-10000 ЕД. В дальнейшим переходят на непрерывную инфузию в дозе 15 ЕД/кг∕ч или подкожное введение по 450ЕД/кг/сут каждые 8ч (уровень убедительности доказательства - IА). Адекватность терапии нефракционированным гепарином контролируют путем определения АЧТВ. Доза низкомолекулярного гепарина зависит от массы тела пациента: далтепарин (фрагмин) – 100 МЕ∕кг 2 раза или 200 МЕ/кг 1 раз п/к, надропарин (фраксипарин) - 86 МЕ/кг 2 раза п/к или 172 МЕ∕кг 1 раз, эноксапарин (клексан) - 1мг/кг 2 раза п/к или 1,5мг/кг 1 раз в сутки. Продолжительность гепаринотерапии составляет 5-7 дней (уровень убедительности доказательства – 1А). Одновременно с гепаринами назначаются антикоагулянты непрямого действия – антивитамины К. Лабораторный контроль за терапией ОАК осуществляют путем определения МНО (международное нормализованное отношение), которое должно на протяжении всего курса лечения быть в пределах от 2 до 3 (уровень убедительности доказательства – 1А).

При высокой клинической вероятности ТЭЛА антикогулянтную терапию следует начинать незамедлительно, еще до получения результатов диагностических тестов.

Тромболитическая терапия должна проводиться всем пациентам с массивной ТЭЛА и выраженными гемодинамическими расстройствами (высокая легочная гипертензия, развитие кардиогенного шока и/или сердечной недостаточности) и низким риском развития кровотечения (уровень убедительности доказательства – 2В). Тромболитический препарат вводится внутривенно. Лечение стрептокиназой начинают с внутривенного ведения 250 000 ЕД за 10 мин, затем в течение 18-72 часов продолжают ее инфузию со скоростью 100 000 ЕД/ч. Урокиназу вводят первоначально в дозе 4400 ЕД/кг в течение 10 минут, затем по 4400 ЕД/кг/ч на протяжении 12-24 часов. Тканевой активатор плазминогена назначают в дозе 100 мг, которую вводят на протяжении 2 часов. Эффективность тромболитической терапии оценивают по клиническим, эфокардиографическим и ЭКГ- признакам, по данным повторной: перфузионной сцинтиграфии легких и контрольной ангиопульмонографии. После окончания тромболитической терапии проводится гепаринотерапия с переходом на оральные антикоагулянты.

Хирургическое удаление тромбоэмбола из легочного русла проводится пациентам, находящимся в критическом состоянии, либо при отсутствии клинического эффекта от проведенного тромболизиса (уровень убедительности доказательства – 2С).

^ Профилактика ТЭЛА также заключается в своевременном и эффективном лечении острого венозного тромбоза нижних конечностей.

Лечение острого подтвержденного венозного тромбоза проводят подкожными введениями низкомолекулярного гепарина, а также внутривенным или подкожным введением нефракционированного гепарина (НФГ) в терапевтических дозах (уровень убедительности доказательства - IА). Лечение оральными антикоагулянтами начинают одновременно с назначением гепаринов. Гепаринотерапию отменяют при достижении МНО величины 2,0 (уровень убедительности доказательства - IА). Продолжительность лечения гепаринами в среднем составляет 5-7 дней (уровень убедительности доказательства - IC).

Для пациентов с ВТЭО при наличии онкологического заболевания возможно длительное назначение низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе (уровень убедительности доказательства – 1А). Оно продолжается до тех пор, пока не будет достигнуто избавление от опухоли (нормализация клинико-гематологических показателей или хирургическое удаление опухоли), или же в течение все оставшейся жизни пациента.

^ Тромболитическая терапия проводится крайне редко и только при сегментарном поражении венозного русла и длительности заболевания не более 5 суток, или в случае развития венозной гангрены, несмотря на адекватную гепаринотерапию (уровень убедительности доказательства – 2С). Введение тромболитика осуществляют только селективно. Дозы активаторов фибринолиза такие же, как при лечении легочной эмболии.

^ Хирургическое лечение острого тромбоза вен нижних конечностей показано при угрозе развития вторичной гангрены и не эффективности тромболитической терапии (уровень убедительности доказательства – 2С). В ряде случаев оперативные вмешательства (перевязка вен, пликация нижней полой вены, имплантация кава-фильтра) используют для предотвращения массивной ТЭЛА.

После эпизода тромбозов глубоких вен нижних конечностей необходимо ношение эластичных чулок в течение 2х лет. Давление, которое должны создавать чулки на уровне голени, должно составлять 30-40 мм рт ст. (уровень убедительности доказательства – 1А).
^ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОАК

определяется следующим образом:

  • пациентам с первым эпизодом ВТЭО, возникшим на фоне устранимых и преходящих факторов риска, ОАК назначаются в течение 3 -6 месяцев (уровень убедительности доказательства – 1А);

  • в случаях первого эпизода идиопатического ТГВ прием ОАК рекомендуется продолжать 6-12 месяцев, с желательным проведением лечения пожизненно (уровень убедительности доказательства – 1А);

  • больным с первым эпизодом ВТЭО при наличии антифосфолипидного синдрома, или сочетание нескольких тромбофилий (Лейденовская мутация V фактора и мутация гена протромбина) - прием ОАК должен продолжаться 12 месяцев, с желательным пожизненным назначением (уровень убедительности доказательства – 1С+);

  • при первом эпизоде ВТЭО и наличии тромбофилий (включая высокий уровень фактора VIII более 90% от нормального) лечение должно продолжаться 6-12 месяцев с желательным пожизненным назначением (уровень убедительности доказательства – 1А);

  • пациентам с несколькими эпизодами ТГВ терапия ОАК должна проводиться пожизненно (уровень убедительности доказательства – 2А).
  1   2

Похожие:

Методические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава» iconМетодические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085....
Профессионального образования «московский государственный медико-стоматологический университет росздрава»
Методические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава» iconМетодические рекомендации Саратов 2 008 ббк 74. 2 П 44 Редактор заведующий...
П 44 Подготовка учащихся основной школы к государственной (итоговой) аттестации в независимой форме: Методические рекомендации /...
Методические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава» iconМетодические рекомендации саратов 2007 удк ббк п павлова м. А. «Работа...
«Работа оу по сопровождению здоровья участников образовательного процесса» методические рекомендации
Методические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава» iconМетодические рекомендации Москва 2012 Методические рекомендации «Медико-педагогический...
Методические рекомендации предназначены для руководителей, медицинских работников и педагогов физической культуры общеобразовательных...
Методические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава» iconОрганизационно-методическое сопровождение анонимного социально-психологического...
Методические рекомендации предназначены для руководителей образовательных учреждений и их заместителей по воспитательной работе,...
Методические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава» iconМетодические рекомендации москва 2004 Методические рекомендации обсуждены...
Методические рекомендации предназначены врачам хирургических специальностей, анестезиологам-реаниматологам, травматологам, терапевтам,...
Методические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава» iconМетодические рекомендации / д м. н. В. Н. Сгибов, к м. н. И. Л. Лан...
Психотерапевтические аспекты реабилитации в сексологии: методические рекомендации
Методические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава» iconГоу впо «ЧелГУ» Методические рекомендации по выполнению и оформлению...
Рецензент: Т. Ю. Лушникова, к э н., доцент, заведующая кафедрой «Экономико-правовых основ управления» гоу впо «ЧелГУ»
Методические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава» iconМетодические рекомендации по составлению заданий и организационно-методическому...
Методические рекомендации составлены на основе Положения о Всероссийской олимпиаде школьников, утвержденного приказом Министерства...
Методические рекомендации москва-2007 удк: 616. 12-005. 4-084-085. 273. 53. Ббк венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава» iconМетодические рекомендации по разработке заданий для школьного и муниципального...
Методические рекомендации по составлению конкурсных заданий, по их проведению и по процедуре оценивания
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
pochit.ru
Главная страница